電話カウンセリング申し込みフォーム

☆印は必須項目です。 　半角カタカナは文字化けしてしまいますので使わないようにお願いいたします。

☆お名前（本名） 姓   ：   名   ： ☆ハンドルネーム    性別 女性 男性 会員ID (＊会員の場合のみ) 郵便番号 - （半角数字でご記入ください） ご住所 (＊非会員の場合のみ) （都道府県） （市区町村・番地） （アパート・マンション名) ☆希望日時 第１希望： 　（月　日　（曜日）　時）　　　 第２希望： 第３希望： ☆メールアドレス （半角英数字でご記入ください） ☆メールアドレス再入力 （半角英数字でご記入ください） ☆カウンセリングに使用する電話番号（携帯電話も可能） （半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678） 緊急時に連絡が取れる電話番号 （半角数字でご記入ください  例 03-1234-5678） ☆相談したい項目（下記の中からいくつでもチェックしてください） a：人間関係　 人間関係 夫婦　親　兄弟姉妹　親戚　友人 近隣者　会社関係　医療者 その他 b：心の悩み 心の悩み 不安　悲しみ　恐怖　あせり　いらだち　　　 自己嫌悪　自己否定　喪失感 その他 c：治療に関する不安 治療に関する不安 治療の開始　薬の使用　多胎　　　 副作用　ステップアップ その他 d：流産・死産に関す 　 る悩み 流産・死産に関する悩み e：治療の継続に関す 　 る悩み 治療の継続に関する悩み 通信欄 （その他、なんでもお書きください） ここにチェックすると、回答の控えをあなたのメールアドレス宛てに送信します。